António Mateus Médico Ortopedista

Revisão de Prótese Total da Anca

 
A prótese primária da anca, tem uma sobrevida média de 15 anos, havendo necessidade de a prótese ter que ser substituída, o que irá acontecer em muitos dos doentes.



A REVISÃO É À SUBSTITUIÇÃO PARCIAL OU TOTAL DA PRÓTESE TOTAL DA ANCA.




A REVISÃO DA PRÓTESE TOTAL DA ANCA

É uma cirurgia complexa para o doente e para a equipa cirúrgica, pelo tempo prolongado da cirurgia, pelos riscos aumentados de complicações como a infeção, as perdas sanguíneas, etc., e pelas dificuldades técnicas na reconstrução da articulação e na colocação dos componentes da prótese de revisão.

A REVISÃO DA PRÓTESE DEVERÁ SER FEITA LOGO QUE APAREÇAM OS PRIMEIROS SINTOMAS OU SINAIS DE FALÊNCIA DA PRÓTESE :
CLAUDICAÇÃO
DORES
ALTERAÇÕES NO RX, NA TAC OU NA CINTILOGRAFIA ÓSSEA QUE REVELEM DESCOLAMENTO OU DESGASTE DO MATERIAL DA PRÓTESE.
A revisão da prótese total da anca é tanto mais difícil quanto maior for o tempo decorrido após os primeiros sinais de falência da prótese, pelo desgaste progressivo causado no osso.

Quanto menos desgaste ósseo melhor, quando a perda óssea é significativa a dificuldade na revisão é muito grande e o resultado não será o ideal para o doente.



OS BONS RESULTADOS SÃO MUITO DEPENDENTES DO CONHECIMENTO, DAS CAPACIDADES TÉCNICAS E DA EXPERIÊNCIA DO CIRURGIÃO.
É UMA CIRURGIA QUE DEVERÁ SER FEITA POR CIRURGIÕES E EQUIPAS EXPERIENTES E EM HOSPITAIS COM CAPACIDADE DE RESPOSTA ADEQUADA.
 
Os novos materiais como o tantálio e o titânio trabeculado, as hastes femorais revestidas e de variados tamanhos, os aloenxertos ósseos e os substitutos ósseos, vieram facilitar as revisões das próteses e os resultados são cada vez melhores.






SÃO IMPORTANTES:
A HISTÓRIA CLÍNICA
O EXAME FÍSICO
A ANÁLISE DOS RX
OS 
TESTES LABORATORIAIS
A ARTROCENTESE
OS ESTUDOS IMAGIOLÓGICOS
CINTILOGRAFIA ÓSSEA.
· INSTABILIDADE E A LUXAÇÃO
· DESCOLAMENTO ASSÉPTICO
· OSTEÓLISE
· DESGASTE OU A FALÊNCIA DOS COMPONENTES
· INFEÇÃO E O DESCOLAMENTO POR INFEÇÃO
· FRACTURA PERIPROTÉSICA


· INSTABILIDADE E LUXAÇÃO

Na instabilidade e luxação há relação e movimentos anormais entre os componentes da prótese, geralmente por colocação inadequada dos componentes da prótese primária, podendo levar à luxação (saída da prótese do sítio, muitas vezes recidivante). É necessário fazer estudo clínico e imagiológico para saber a causa da instabilidade e é necessário fazer a revisão da prótese.




· DESCOLAMENTO ASSÉPTICO

No descolamento asséptico
(prótese descolada sem infeção) há dor e é importante o Rx e por vezes a TAC e a cintilografia óssea, para detetar que a prótese está descolada.
Há uma reação inflamatória na interface do osso com o componente da prótese (à volta do componente) que faz com que haja descolamento do componente da prótese, ficando assim solto e podendo deslocar-se ou mesmo rodar.
 
 
AOS PRIMEIROS SINAIS DE DESCOLAMENTO A PRÓTESE DEVERÁ SER REVISTA, NÃO DEIXAR QUE O DESCOLAMENTO E DESGASTE ÓSSEO EVOLUA.




· OSTEÓLISE
  
Na osteólise e antes que haja perda óssea considerável a prótese deverá ser revista.
Pode não haver dor e é no Rx de controlo periódico que se deteta a osteólise.

Na osteólise marcada e antes que haja fractura, a prótese deverá ser revista. Quanto maior a osteólise e a consequente perda óssea mais difícil e prolongada será a revisão.
Em casos de osteólise simples e localizada, poderá ser evitada a revisão da prótese colocando enxerto ósseo no local da osteólise.




· DESGASTE DOS COMPONENTES

O desgaste dos componentes leva a instabilidade e gera partículas que são
geralmente causa de descolamento da prótese. Logo que haja sinais de desgaste do polietileno é necessário substituí-lo, e antes que desgaste a componente metálica e seja necessária a sua substituição, o que é mais complicado.




· FALÊNCIA DOS COMPONENTES

Na falência dos componentes metálicos ou cerâmicos, que é rara, mais comummente é a haste femoral que sofre a falência, que quebra. Muitas vezes nesta situação de falência de material o osso também sofreu fractura.
A falência das cabeças de cerâmica ou mesmo do acetábulo de cerâmica põem dificuldades acrescidas pela necessidade da extração dos fragmentos que por vezes são muito pequenos e estão a impregnar os tecidos.
É necessário substituir o componente partido e muitas vezes há necessidade de proceder à revisão total, pois muitas vezes já não há material de próteses compatível com o que primariamente foi utilizado.



· INFEÇÃO

Se a causa do descolamento da prótese é a infeção, a revisão é efectuada normalmente em dois tempos cirúrgicos, porque as infeções são mais comummente causadas por bactérias agressivas e resistentes aos antibióticos, de difícil controlo e que levam a tratamentos prolongados.
Primeiro faz-se a extração da prótese e a limpeza dos tecidos infectados (com ou sem colocação de espaçador) e depois da infeção erradicada faz-se a reimplantação de nova prótese, o que geralmente irá acontecer muitos meses após.

No caso de infeção mais simples e provocada por bactéria menos agressiva, poderá a revisão da prótese ser efectuada num só tempo cirúrgico.
Algumas vezes não se consegue curar a infeção causada por bactérias resistentes aos antibióticos e a colocação de nova prótese não é indicada.
São necessários estudos analíticos e de medicina nuclear (cintilografia óssea em três fases) para confirmar ou excluir a infeção.




· FRACTURA PERIPROTÉSICA

Nos casos de fractura periprotésica, ou seja quando há fractura do fémur ao nível da haste femoral ou logo abaixo da extremidade da haste, a revisão é feita de acordo com as características da fractura.
Geralmente o Rx é suficiente para o diagnóstico.
O grau de dificuldade da revisão está mais relacionado com o tipo da fractura.


O planeamento da cirurgia é muito importante.

É necessário avaliar bem os exames imagiológicos, o estado e as comorbilidades do paciente, planear e decidir como irá ser feita a reconstrução, requisitar todos os componentes protésicos, os instrumentais adequados e todo o tipo de outros materiais necessários, e reunir todas as condições técnicas e humanas para o êxito da cirurgia, pois trata-se de uma grande cirurgia, demorada e de complexidade muito elevada.



A recuperação no pós-operatório imediato é dependente da reconstrução cirúrgica realizada e da estabilidade pós-operatória dos componentes da prótese de revisão, da condição prévia do paciente, do tempo da cirurgia, do descolamento e da exposição de tecidos, da necessidade de osteotomias, da necessidade de reconstruções ósseas, das perdas sanguíneas e do aparecimento de complicações.

A reabilitação física é mais lenta e difícil e é feita tendo em atenção as reconstruções cirúrgicas efectuadas e a estabilidade dos componentes da prótese de revisão.

Algumas vezes a marcha com canadianas e a carga no membro operado são dilatadas no tempo, aguardando-se a recuperação dos tecidos, a estabilização e integração dos componentes da prótese.


As considerações relacionadas com os itens não focados neste capítulo da Revisão de Prótese Total da Anca, são semelhantes às referidas na Artroplastia Total da Anca
(PTA).