António Mateus Médico Ortopedista

Cirurgia Conservadora da Anca 

 
A Cirurgia Conservadora da Anca é a cirurgia que é efectuada para corrigir as alterações existentes na articulação da anca, que não justificam a colocação de prótese.

O objectivo da Cirurgia Conservadora da Anca é preservar a anca, corrigindo as alterações existentes que causam dor, limitação e deficiente qualidade de vida ao paciente, para tentar atrasar e/ou evitar a progressão mais ou menos rápida de algumas delas para a deterioração total, para a artrose. 

Deverá ser realizada antes que a articulação esteja já com alterações marcadas, antes que não haja outra solução que não seja a artroplastia total (prótese). 

O uso moderno das técnicas conservadoras é justificado pelo menos bom resultado da artroplastia total da anca nos doentes jovens e pela melhoria no conhecimento das bases mecânicas da osteoartrite da anca. 

Os avanços nos conhecimentos e a utilização de novas abordagens da articulação da anca contribuíram de forma decisiva para o desenvolvimento da cirurgia conservadora. 

Os candidatos ideais para a cirurgia conservadora da anca são os jovens activos, que têm uma causa mecânica identificável para os seus sintomas. 

A Cirurgia Conservadora é geralmente efectuada em situações de: 

1 - Anca instável:

· Doença displásica da anca (DDA) 
 
· Retroversão acetabular 

· Coxa valga 

· Anteversão exagerada do colo do fémur 

· Laxidez ligamentar 
 
2 - Conflito Femoroacetabular 

3 - Lesões do labrum 

4 - Lesões da cartilagem articular da anca 

5 - Deformidade residual: 
 
· Epifisiólise (SCFE) 

· Doença de Leeg-Calvé-Perthes    

6 - Osteonecrose da cabeça do fémur 
A - DISPLASIA DA ANCA (DDA) 

Na displasia da anca ou doença displásica da anca (DDA) o acetábulo é oblíquo, pouco profundo, estreito, lateralizado, antevertido e com deficiente cobertura anterosuperior.  
 
A cobertura deficiente leva a instabilidade dinâmica da cabeça femoral, a sobrecarga na margem acetabular e no labrum, e a lesão e desgaste da cartilagem pelas forças de cisalhamento da cabeça femoral na margem acetabular anterosuperior e ao aparecimento das alterações degenerativas.

O fémur tem cabeça pequena, colo curto, anteversão exagerada do colo, ângulo cervicofiafisário aumentado, desvio posterior do grande trocanter, canal femoral estreito. 
 
Ocasionalmente problemas de retrotorsão do acetábulo e/ou do fémur levam a conflito anterior. 
 
Área de contacto acetabular diminuída, lateralização do centro de rotação da anca, aumento do braço de alavanca de suporte de peso corporal, transmissão de forças através de uma área reduzida, levam a alterações degenerativas e osteoartrite.




CLÍNICA 
 
Há queixas de dor e desconforto na anca, que se agravam com a actividade e com a carga, causados pela sobrecarga articular e pela fadiga muscular dos abductores da anca.  
 
A dor causada pela fadiga muscular é referida à região do grande trocânter (dor lateral), dor pela instabilidade anterior e pela subluxação. 
 
Há claudicação, encurtamento, rotação externa do membro, bloqueios, teste de apreensão anterior positivo (o doente defende-se ou sente dor na virilha quando o membro em extensão, adução e rotação externa). 



A função e a força dos músculos abductores ficam diminuídas e temos testes positivos de Trendelenburg e de diminuição da força de abdução em decúbito lateral



Há tipicamente maiores ângulos de mobilidades pela lateralização da articulação e pela subluxação da cabeça femoral.
 
Há instabilidade anterior e o teste de apreensão anterior é positivo (extensão, adução e rotação externa - doente defende-se ou sente dor na virilha
 
As sequelas da DDA são causa de anca disfuncional numa grande percentagem de doentes adultos jovens (<40 anos).
 
Muitos destes doentes, quer porque são ainda muito jovens e activos quer porque ainda não têm alterações degenerativas marcadas, beneficiam com cirurgia conservadora da anca, que lhes vai melhorar a sintomatologia, reduzir ou atrasar as alterações degenerativas, evitar os problemas associados à artroplastia no jovem.
 

OS EXAMES MAIS ÚTEIS PARA O DIAGNÓSTICO, são:

RX: face correcta da bacia, Rx de face e perfil das ancas

TAC

RMN (com ou sem gadolineo) 

ARTROSCOPIA
 


TRATAMENTO
 
O doente com displasia sem sintomas ou com sintomas ligeiros deve evitar actividades de alto impacto, tomar analgésicos anti-inflamatórios, controlar evolução com Rx (anual ou de 2/2 anos).
 
O DOENTE SINTOMÁTICO SEM OSTEOARTRITE (ARTROSE) - deve efectuar cirurgia conservadora.          
 
O doente sintomático com osteoartrite (artrose) deve realizar artroplastia.  
 
CIRURGIA CONSERVADORA
 
A fazer no doente com sintomas persistentes e com limitação nas actividades diárias, mas sem artrose marcada.
 
Os objectivos, com a cirurgia conservadora, são a diminuição da dor, atrasar a progressão das alterações degenerativas (pela melhor distribuição das forças), conseguir melhorar a anatomia óssea para futura artroplastia.
 
As técnicas utilizadas são a artroscopia e as osteotomias.
 
I – Artroscopia  
     
Indicada em pacientes com sintomas de carácter mecânico, com suspeita de lesões intra-articulares, na displasia leve a moderada e com anomalias ósseas ligeiras.

Por artroscopia tratam-se as lesões da cartilagem e as lesões do labro, retiram-se os corpos livres e trata-se a doença sinovial.
 
 
 


II – Osteotomias 

A osteotomia é um procedimento atractivo na displasia pois permite uma reorientação das superfícies articulares, que leva a um aumento da congruência articular dando uma área maior de suporte de carga, há uma medialização do centro de rotação da anca, a reorientação do fémur leva a um melhor arco de mobilidade, há proteção da cartilagem contra as alterações degenerativas, há diminuição da dor. 



Indicações para osteotomia
 
Osteotomias nos casos em que não há migração cefálica excessiva do centro de rotação, em pacientes com razoáveis mobilidades, em pacientes com alterações degenerativas moderadas da superfície articular (até Tönnis II).
 
As osteotomias pélvicas são as mais frequentes, faz-se osteotomia femoral associada a osteotomia pélvica quando coexiste anomalia femoral significativa (em 27% dos casos nas séries publicadas), a osteotomia femoral isolada só está ocasionalmente indicada.

Objectivos das osteotomias: restaurar a anatomia e a biomecânica da anca o mais próximo do normal, melhorar os sintomas, prevenir as alterações degenerativas (a artrose).
 
Osteotomia pélvica
 
1 - Osteotomia reconstrutiva para restaurar a anatomia da anca o mais próxima do normal.
 
A preferida pela maioria dos cirurgiões é a osteotomia peri-acetabular de Bernese (desenvolvida por Ganz nos anos 80, uma só incisão, cortes extra-articulares, permite correções em todas as direções, a coluna posterior fica intacta, é necessária uma fixação interna mínima, é possível deambulação precoce com canadianas, a vascularização do fragmento acetabular é preservada, a configuração da pelvis não é alterada, o mecanismo abductor não é violado)
 
Indicações: sintomas de sobrecarga articular mecânica, conflito, instabilidade resultante da insuficiente cobertura acetabular.



Complicações: é uma operação complexa, é importante a experiência do cirurgião, pode haver lesão nervosa ou vascular, fractura ou necrose do fragmento acetabular.
 
Recuperação: às 48 horas início da marcha com canadianas e com carga parcial progressiva até às 6 a 8 semanas; consolidação da osteotomia às 6 a 8 semanas; exercícios de abdução, bicicleta estática e exercícios na água após as 4 semanas; aos 3 meses marcha sem canadianas e as actividades são toleradas.
 
Outras osteotomias reconstrutivas: Salter (insuficiente em adultos pela correção limitada, devida à rigidez da sínfise púbica), osteotomias duplas (sutherland) e triplas (steel) (levam a deformidades da bacia), osteotomias esféricas (dão uma boa cobertura lateral, mas a cobertura anterior e a medialização da articulação são limitadas, os cortes podem comprometer a vascularização do fragmento       osteotomizado, e são comuns as penetrações intra-articulares)
 
2 - Osteotomia de salvamento para aliviar a dor quando há alterações anatómicas marcadas e não é possível restaurar a congruência articular.
 
Indicadas em algumas ancas severamente displásticas, que não se conseguem tornar congruentes com as osteotomias de reconstrução, por causa da grande discrepância entre os tamanhos e configurações da cabeça femoral e o acetábulo.
 
· Osteotomia de Chiari a mais utilizada com resultados satisfatórios a bons aos 15 anos em 50-75% dos casos.
· Shelf (butée), na actualidade raramente utilizada, resultados díspares nas séries publicadas.
 




Osteotomia femoral
 
· A osteotomia femoral intertrocantérica faz-se quando é o fémur que possui a principal deformidade, quando com a osteotomia pélvica não se consegue boa correção.
  
Faz-se a osteotomia femoral isolada se der uma correção satisfatória da deformidade, se o arco de mobilidade pré-operatório for suficiente para que se consiga um arco de mobilidade razoável após a cirurgia, se a articulação for congruente na posição de correção, se colocando a anca na posição de correção o doente se sentir confortável.
 
A maioria dos doentes candidatos a osteotomia femoral isolada têm coxa valga com deformidade acetabular moderada.
 
A osteotomia de varização consegue melhorar a congruência articular nestes doentes.
 


Em algumas ancas displásicas há uma cabeça aplanada e com um volumoso osteófito medial (capital drop) e a osteotomia de valgização pode aumentar a congruência articular, a medialização do centro de rotação, aumentar o comprimento do membro, melhorar a função dos abdutores pelo melhor posicionamento do grande trocanter.



Resultados das osteotomias
 
Em todas as séries referidas na literatura, os resultados da osteotomia peri-acetabular de Bernese são bons, é uma operação de sucesso no alívio da dor em doentes com ligeiras a moderadas alterações degenerativas (Tönnis, graus 0 a 2), a principal dificuldade é determinar a correção necessária em cada caso, a hipocorreção dá fracos resultados.
 
É de esperar que a osteotomia de bernese altere a história natural da displasia da anca, mas são necessários maiores follow-up para demonstrar que esta operação previne as alterações degenerativas.
                                       
Os resultados das osteotomias femorais são melhores nos doentes que têm alterações degenerativas moderadas.
 
Resultados satisfatórios em 50% das osteotomias em valgo e em 75% das osteotomias em varo, em 25% dos casos artroplastia total da anca ao fim de 10-15 anos.
 


 
B - RETROVERSÃO ACETABULAR
 
Ocorre retroversão acetabular quando o acetábulo tem uma orientação mais postero-lateral, há um excesso de inclinação posterior (tilt) do acetábulo no plano sagital.
 


A incidência na população em geral ainda não está determinada.
 
A retroversão pode fazer parte de uma displasia complexa da bacia, pode ser resultante de um excesso de cobertura anterior e/ou de uma deficiente cobertura posterior do acetábulo. 
 
O acetábulo retrovertido dá pequena sobrecobertura anterior e considerável perda de cobertura posterosuperior e posterior.
 
A sobrecobertura anterior causa conflito femoroacetabular tipo pincer com a consequente lesão anterosuperior do labrum e da cartilagem, e o desenvolvimento para osteoartrite.
 
As lesões da cartilagem na região posteroinferior resultam do efeito de contragolpe, pois o impingement anterior causa sub-luxação e força a cabeça femoral posteriormente no acetábulo.
 
Apresentação clínica 
Instalação dos sintomas gradualmente, dor na virilha com irradiação para a coxa ou joelho, dor agravada com a actividade física, dor referida ao trocânter, dor na região baixa da coluna irradiando para a nádega, clique ou clunk na anca.
 
Sinais físicos
Quando a retroversão é marcada há alteração demonstrável na flexão em rotação neutra, que pode estar limitada a 90 graus (pelo rebordo anterior do acetábulo), conseguindo-se flexão total quando se abduz e se roda externamente a anca. Em flexão de 90 graus a rotação externa muitas vezes passa os 60 graus e a rotação interna está proporcionalmente limitada. Quando sentados no chão só estão confortáveis com as ancas flectidas, abduzidas e rodadas externamente. Em repouso o membro inferior tende a estar em rotação externa. A flexão, adução e rotação interna dá desconforto na anca (sinais de conflito).
 
Diagnóstico imagiológico 
A retroversão acetabular pode ser de diagnóstico difícil. 
O Rx e a TAC (cortes ou tridimensional) indicam-nos a magnitude e a localização da cobertura acetabular. Muitas vezes a cabeça femoral tem deformidade.
Nos Rx há alterações na distância da parede posterior (sinal da parede posterior), há sinal de cross-over, evidência de lesão de conflito e fragmentação do rebordo ósseo proeminente da margem anterior, alterações no LCEA (lateral centre edge angle) e no índex de extrusão. Geralmente na retroversão acetabular há um aumento de 10% de sobrecobertura acetabular anterior e 40% de diminuição de cobertura posterior.
O sinal de cross-over positivo resulta mais da retroversão acetabular do que da excessiva cobertura anterior, e nestes casos a resseção do excesso de parede anterior não é suficiente para resolver o problema e a reorientação acetabular será o tratamento mais efectivo.



Nos cortes ou na reconstrução tridimensional da TAC são evidentes o ângulo de inclinação posterior do acetábulo, a sobrecobertura anterior, alterações da morfologia do acetábulo ou da bacia.
O acetábulo normal tem no plano horizontal uma orientação anterior de 15 a 20 graus, se tiver entre 14 e 10 graus é uma retroversão moderada e se tiver 10 graus ou menos é uma retroversão acentuada.



Tratamento
 
Para aliviar os sintomas deverá haver modificação das actividades e posturas do paciente.
Nos casos em que há fragmentação da margem do acetábulo, a remoção dos fragmentos pode ser suficiente para o alívio dos sintomas.



A osteotomia periacetabular é o tratamento cirúrgico mais adequado e o acetábulo deverá ser colocado com a anteversão mais próxima do normal possível. 
Se já houver alterações degenerativas irreversíveis, a solução já não é a cirurgia conservadora.
 
 


C - COXA VALGA
 
A coxa valga é definida quando o ângulo do colo-cabeça femoral com a diáfise femoral é maior que 135 graus.
 
Há algum défice de cobertura acetabular porque a cabeça femoral não está suficientemente mergulhada no acetábulo, há instabilidade pela subluxação, há distribuição alterada das cargas com excesso de pressão em áreas reduzidas da região periférica superoexterna do acetábulo e da cabeça femoral levando a lesão da cartilagem e um desgaste prematuro da articulação, com instalação de dor e artrose progressivas.
 


Quando houver sintomatologia (dor, claudicação) e alterações imagiológicas há indicação para cirurgia, para correção do valgo e para melhorar a congruência articular, diminuindo a sintomatologia e melhorando o bem-estar e qualidade de vida do paciente, e prevenindo a evolução e instalação da artrose grave.
 
O tratamento cirúrgico consiste em fazer uma osteotomia intertrocantérica de varização do fémur e em caso de displasia acetabular associada (o que acontece na maior parte dos casos) faz-se também a acetabuloplastia (osteotomia periacetabular). 

A cirurgia deverá ser feita antes que haja artrose avançada.




D - ANTEVERSÃO EXAGERADA DO COLO DO FÉMUR
 
O ângulo formado pela linha da cabeça e colo do fémur e pela linha do eixo dos côndilos femorais é normalmente de 15 graus.
A anteversão exagerada do colo do fémur existe quando o ângulo atrás referido é superior a 20 graus, ou seja há uma inclinação exagerada do colo do fémur para a frente.
 

 

E - LAXIDEZ LIGAMENTAR 
 

NOTA: VER CAPÍTULO DO CONFLITO FEMOROACETABULAR
 
O Labrum é um prolongamento do rebordo ósseo do acetábulo, é de tecido fibrocartilaginoso e a sua função principal é servir de selante à volta da cabeça do fémur.
 
As lesões do labrum são frequentes e as suas causas principais são o traumatismo, o conflito femoroacetabular, a laxidez capsular e a hipermobilidade, a displasia da anca, e podem ser também de natureza degenerativa.



 

A lesão do labrum tem início na junção condro-labral, geralmente há preservação da inserção óssea do labrum e este tipo de rotura é mais frequente no conflito tipo CAM.

A rotura também pode ser intrasubstância do labrum e este tipo de rotura é mais frequente no conflito tipo pincer.


 

O labrum pode estar degenerado, pode ter rotura parcial ou completa (de toda a espessura), pode estar destacado, pode estar ossificado ou calcificado, pode ter quistos.

A rotura pode ser tipo flap com fibrilação, rotura radial, rotura longitudinal, rutura instável.


 

As roturas do labrum têm potencial de cicatrização espontânea, ou após correção da anomalia óssea.

 

Tratamento:

· Tratamento conservador 

O tratamento para as roturas não associadas a anomalia óssea é conservador e assim deve ser feito tratamento durante 8-12 semanas com restrição da actividade física, com anti-inflamatórios e com fisioterapia. Se não houver alívio dos sintomas poderá ser feito tratamento cirúrgico, geralmente artroscópico. 


· Tratamento cirúrgico

Na cirurgia aberta e mais frequentemente artroscópica, faz-se a reparação anatómica de acordo com as lesões verificadas.

Reparação anatómica do labrum: faz-se a reinserção estável da base, restaura-se a continuidade da transição condrolabral, restaura-se a geometria, preserva-se a função do labrum.

Tratamento da deformidade tipo CAM e/ou pincer.
 

 
 

Avaliação da lesão do labrum: avaliar a estabilidade e transição condrolabral.

 

 

Preparação do labrum: remoção do tecido não viável, separação do labrum do rebordo acetabular, fresagem do rebordo ósseo acetabular (potencial de cicatrização)

 


 

Sutura do labrum com reinserção com âncoras no rebordo ósseo acetabular previamente preparado por fresagem.



Correção das alterações ósseas [conflito femoroacetabular (CFA) tipo CAM ou pincer], para prevenir nova lesão do labrum.

A causa mais frequente para a cirurgia de revisão é o CFA residual.
 

 


Resseção do labrum quando degenerado e hipotrófico, nas roturas complexas não reparáveis associadas a lesões condrais extensas.
 

 
 
Na lesão intrasubstância faz-se desbridamento ou resseção parcial.
 
 
A reconstrução do labrum faz-se geralmente com a utilização de banda iliotibial quando o labrum é hipotrófico (> 3 mm, se variante anatómica, pós resseção), nas roturas complexas não reparáveis com disrupção completa das fibras longitudinais.
 
 
  
Nas roturas do labrum pelo conflito causado pelo tendão do psoas, faz-se a tenotomia transcapsular.


 

A calcificação intralabral ou paralabral faz-se por punção e exérese directa.
 



Na displasia da anca sintomática há lesão do labrum em cerca de 90% dos casos. O labrum é bolboso, hipertrófico e tem muitas vezes quistos.
A artroscopia tem potencial de exacerbação da instabilidade. Trata-se a displasia (osteotomia periacetabular) e só depois se anca sintomática se fará a reparação do labrum.
 
Resultados – os resultados do tratamento cirúrgico são melhores com a reparação e preservação do labrum, e com a correção adequada do CFA concomitante.
As deformidades residuais são no fundo as sequelas de doenças que decorreram durante a infância, sendo de referir a Epifisiólise e a Doença de Perthes.
 
A - EPIFISIÓLISE (SCFE)  
   
O que aconteceu na epifisiólise foi um descolamento pela zona da cartilagem de crescimento, com o subsequente deslizamento da cabeça para baixo e para trás (para posteroinferior) em relação ao colo femoral.
 
A proeminência anterolateral do colo causa conflito femoroacetabular tipo CAM, com as subsequentes alterações degenerativas do labrum anterior e da cartilagem adjacente do acetábulo, o que pode levar ao desenvolvimento de osteoartrite (artrose) da anca.
 
A sintomatologia apresentada pelo doente é dor na anca, claudicação e encurtamento do membro inferior atingido, limitação das mobilidades da anca. 
O doente apresenta marcha com o membro em rotação externa, tem dificuldade em sentar-se e a flexão da anca só é possível com marcada rotação externa.
 
Os movimentos de flexão e abdução da anca estão limitados.

 


O estudo imagiológico é feito com Rx e se necessário a TAC.



O doente sintomático é candidato a cirurgia conservadora da anca e é efectuado tratamento cirúrgico que consiste em recolocar a cabeça femoral em posição o mais anatómica possível, e com a técnica cirúrgica da “luxação segura”.







B - DOENÇA DE LEEG-CALVÉ-PERTHES



 
 
A osteonecrose, também designada por necrose asséptica ou necrose avascular da cabeça do fémur com as suas múltiplas causas e patogénese pouco esclarecida, é uma doença incapacitante que afecta principalmente o adulto jovem (população activa das 3ª e 4ª décadas de vida), é bilateral em 60% dos casos, atinge a área de suporte de carga da cabeça do fémur, causa dor, claudicação e diminuição da função da articulação da anca.

O que causa a osteonecrose é a falta de aporte sanguíneo geralmente á região anterosuperior (área de suporte de carga) da cabeça do fémur o que leva à necrose (morte) do osso dessa zona.

O trauma é uma causa comum de osteonecrose e acontece porque há lesão das artérias nutritivas da cabeça do fémur (fracturas da cabeça ou do colo do fémur, luxação da anca).

Algumas condições atraumáticas (doença de Caisson, doença de células falciformes, doenças mieloproliferativas, doenças da coagulação) podem causar osteonecrose pelo deficit de irrigação sanguínea do osso.

A maioria dos casos de osteonecrose são de causa desconhecida, mas têm numerosos factores de risco associados (uso de corticoesteroides, alcoolismo, tabagismo, lupus, doença renal crónica, doença inflamatória da bexiga, infecção pelo HIV, hipertensão, transplantados, hiperlipidemia, gravidez, quimioterapia), e alguns indivíduos têm predisposição genética para osteonecrose.

Na prática clínica, os casos mais frequentes são em doentes que tomaram corticosteroides ou que sofrem de alcoolismo.
 
O objectivo principal é o diagnóstico no estadio de pré-colapso e prevenir a progressão para o colapso e para a artrose.
 
A avaliação do doente é feita pela história, pela dor intensa e intermitente, dor de carácter mecânica (em carga, por estar em pé, dor com a marcha, dor alivia em repouso), claudicação, possíveis factores desencadeantes e factores de risco, pelo exame físico e pela imagiologia (Rx, RMN e cintigrafia óssea).
 
Na fase pré-radiológica não há alterações aparentes no Rx e o diagnóstico será feito pela RMN (Ressonância Magnética Nuclear) ou cintilografia.
 
Na fase radiológica há alterações visíveis no Rx, cerca de 90% dos casos aparecem ao médico já nesta fase mais avançada da doença.
 




 
No Rx e conforme o estadio é mais avançado observa-se osteopenia, esclerose, quistos, sinal do crescente, linha esclerótica na área de demarcação da necrose, pera de esfericidade da cabeça femoral, artrose.
 
Existem algumas classificações dos estadios da evolução da doença, a de Ficat é a mais utilizada e vai do estadio I em que o Rx é normal, estadio IIa em que há pequenos quistos ou lesões de esclerose só visíveis na RMN, estadio IIb com sinal do crescente e fractura subcondral, estadio III com sequestro e colapso da cabeça com perda da esfericidade da cabeça, estadio IV com perda da cartilagem articular, deformidade da cabeça femoral e artrose. 



O tratamento é um dilema apesar dos avanços no diagnóstico e tratamento.
 
O tratamento tem em consideração a fase de estadio da doença, no entanto outros factores tais como a extensão da lesão, a localização e as causas são tomadas em conta quando se planeia o tratamento. 
 
Sem tratamento, geralmente, o processo leva a destruição da cartilagem articular da cabeça do fémur, resultando em osteoartrite.
 
Não há consenso quanto ao tratamento ideal na fase de pré-colapso e nos estadios mais graves é a artroplastia que está indicada.
 
 
I - Os tratamentos farmacológicos e biofísicos têm sido sugeridos, para prevenção da progressão da osteonecrose.

Com o tratamento médico nos estádios pré-colapso pretende-se melhorar a função e aliviar a dor, prevenir a progressão para colapso e promover a cura da lesão de necrose.
 
· A descarga (repouso, marcha com canadianas) faz parte do tratamento nas fases iniciais. 
A progressão para a fase de colapso é mais frequente (84%) quando a área de necrose é grande, nas áreas de tamanho pequeno a médio (inferior a 50% da cabeça)a progressão para a fase de colapso é menor (32%).
 
· Os bifosfonatos reduzem a actividade dos osteoclastos e inibem o turnover ósseo, diminuindo assim a reabsorção óssea à volta da lesão. O tratamento prolongado com bifosfonatos
previne ou pelo menos atrasa, o desenvolvimento para colapso. Estão indicados nos estadios iniciais da doença.
 
· Os anticoagulantes podem diminuir ou mesmo reverter o processo de isquemia da osteonecrose, prevenindo a propagação dos coágulos e aumentando a sua lise.
 
· Hipolipidémicos 
 
Os corticoides são reportados, em muitos estudos, estarem associados com o desenvolvimento da osteonecrose. Estes agentes farmacológicos induzem a diferenciação das células pluripotenciais da medula em adipócitos e diminuem a diferenciação em linhagens de osteócitos, aumentam também a sensibilidade aos agentes vasoespásticos e diminuem a resposta aos agentes vasodilatadores.

As estatinas (fármacos hipolipidémicos, que diminuem a gordura no sangue) são referidas como contrariando esta diferenciação anormal de adipócitos, promovem a diferenciação osteoblástica, previnem a indução da osteonecrose pelos corticoides.
 
· Na terapia com ondas de choque extracorporais há estímulo à neovascularização pelo aumento dos factores de crescimento angiogénicos.
 
· A terapia com oxigénio hiperbárico aumenta a concentração de oxigénio extracelular, reduz a isquemia celular e reduz o edema pela vasoconstrição induzida.
 
· Os vasodilatadores melhoram o fluxo sanguíneo nos vasos terminais (arteríolas e vénulas).
 
 
II – Tratamento cirúrgico

O objectivo do tratamento cirúrgico é retirar o tecido ósseo necrosado (morto) da cabeça do fémur e substitui-lo por tecido ósseo viável, para que a reparação do osso se faça e não haja colapso da cabeça, evitando assim a progressão para a osteoartrite (artrose).
 
1 – A descompressão do núcleo ósseo necrosado por furagem percutânea (“core decompression”, técnica de Phemister) é utilizada desde há 4 décadas, é a mais preconizada, diminui a pressão intraóssea e melhora o fluxo sanguíneo para a área necrótica, facilita a deposição de osso novo na região da lesão.
As furagens múltiplas têm efeito semelhante.
Há uma melhoria significativa quer clínica quer radiológica, principalmente até ao estadio II de Ficat.



2 – As furagens múltiplas têm efeito semelhante à “core decompression” e a técnica é semelhante.
As furagens do osso promovem a circulação para o interior da porção de osso necrosado e pode ser feita a aplicação de concentrado de medula óssea, ou mesmo enxerto ósseo ou outros.



3 – Enxerto ósseo não vascularizado, nesta técnica faz-se curetagem e descompressão do osso necrótico seguida de preenchimento da loca com enxerto ósseo.
O preenchimento também poderá ser feito com haloenxerto, com implante de metal trabecular, biocerâmicas, enxerto sintético e concentrado de medula. 


 
Indicado em lesões de tamanho pequeno ou médio (Ficat I e II) e nos doentes em que não houve bom resultado com a “core decompression”.
A presença de colapso de mais que 2 mm, envolvimento acetabular ou delaminação da cartilagem são factores de risco para fracos resultados com enxerto ósseo não vascularizado.
O enxerto ósseo é também indicado quando se faz a “core decompression” (Phemister) ou se faz uma janela na cartilagem (trap door procedure) ou se faz uma janela no colo do fémur (light bulb procedure).



4 – Enxerto ósseo vascularizado, tem sido recomendado nos estadios I a III de Ficat.

O enxerto ósseo vascularizado proporciona um suporte estruturado viável (perónio vascularizado, enxerto vascularizado da crista ilíaca) para prevenir o colapso da cartilagem.

Por causa da irrigação sanguínea e potencial poder osteogénico, o enxerto vascularizado leva à recuperação da área de osso necrótico.

Os resultados são menos bem sucedidos se as lesões necróticas forem de tamanho superior a 50% da cabeça femoral ou se houver um colapso da cartilagem de mais de 2 mm.




 5 – As BMP (Bone Morphogenetic Proteins) associadas no “core decompression” ajudam à recuperação do processo de necrose óssea.
 
 
6 – A injeção de medula óssea e terapia com células mesenquimatosas (mesenchymal stem cell)

A deficiente substituição óssea na área necrótica levou a pesquisa no uso de reforço biológico do processo reparador na forma de stem cells, matriz óssea desmineralizada, 
BMPs e instilação de medula óssea no defeito depois da “core decompression”.
 
 
 
7 – Osteotomia proximal femoral

A osteotomia intertrocantérica rotacional é feita de forma a colocar a região necrótica da cabeça femoral fora da área de suporte de carga. 
 
 
 
 8 – A artroplastia total da anca (prótese) é usualmente reservada para os estadios mais avançados, ou quando as outras formas de tratamento falharam.

Nos Estados Unidos, entre 5% a 12% das próteses da anca efectuadas anualmente são causadas por necrose avascular.